申请人：
　　地址：
　　邮编： 电话：
　　申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织)
　　伤亡人：
　　身份证：
　　地址：
　　邮编：
　　电话：
　　用人单位：
　　法定代表人/负责人：
　　地址：
　　邮编：
　　电话：
　　事故发生、职业病诊断时间： 年 月 日
　　诊断机构及伤害程度、职业病名称：
　　事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)：
　　申请人(签字或盖章)：
　　年 月 日