工伤认定申请报告
　　×× 区劳动和社会保障局:
　　××市社会劳动保险直属中心:
　　兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××
　　进厂时间××××××××××××
　　参加工伤保险时间××××××××××
　　本人联系电话××××××××××××
　　受伤事实与经过:
 
 
 
　　治疗医院:
　　本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至 年 月
　　特此报告,请给予核实认定工伤为盼.
　　申请单位(公章):
　　申请日期: 年 月 日